Van de verschillende parameters van zenuwechografie is zenuwdikte het best onderzocht en bij verschillende polyneuropathieën beschreven . Belangrijke kanttekening hierbij is het gebruik van verschillende referentiewaarden voor normale zenuwdikte tussen de verscheidene studies . Desondanks zijn vooral verdikkingen thv drukpunten en in beenzenuwen een frequente bevinding over het hele spectrum aan neuropathieën. Hierdoor is de specificiteit van deze bevindingen laag . Tevens blijkt hieruit dat er behoefte is aan studies, die ziekte-specifieke echografische afkapwaarden voor mono-neuropathieën gesuperponeerd op bekende polyneuropathie onderzoeken. Anderzijds geldt wel, dat bij echografisch onderzoek voor mono-neuropathie de combinatie van verdikkingen thv en buiten drukpunten juist wijzen op een meer gegeneraliseerde neuropathie. Overigens kunnen bij motor-neuron ziekten ook zenuwverdikkingen, mn thv drukpunten worden gevonden . Een select aantal gepubliceerde studies hebben andere morfologische aspecten van perifere zenuwen (fascikel grootte, echogeniciteit, vascularisatie) gekarakteriseerd. Hieronder volgt een kort overzicht van de kaders van standaard diagnostiek bij polyneuropathie, gevolgd door een samenvatting van belangrijkste echografische bevindingen per subgroep van de klinisch meest relevante polyneuropathieën.

Klinische achtergrond

Polyneuropathie is een prevalente neuromusculaire aandoening, met op volwassen leeftijd vooral verworven oorzaken . Op kinderleeftijd is polyneuropathie relatief zeldzaam en betreft dan vooral erfelijke vormen. Zowel erfelijk en verworven vormen van polyneuropathie kennen historisch een onderverdeling, die is gebaseerd op bevindingen bij biopsie en EMG: axonaal en demyeliniserend . Ofschoon dit voor de klinische praktijk vooral een handzaam onderscheid is, zijn er wel enkele kanttekeningen te plaatsen. Histologische analyses zijn vrijwel uitsluitend verricht op biopsie materiaal van een distale sensibele beenzenuw (suralis) en geëxtrapoleerd naar gemengde en armzenuwen. Voorts ontbreken feitelijk de objectieve afkapwaardes voor histologische parameters (enkel semi-kwantitatieve schalen) en is er ook overlap in bevindingen van demyelinisatie, axonale degeneratie en inflammatie bij de klinische groepen ‘axonaal’ en ‘demyeliniserend’ .  Ook bij EMG is er overlap in bevindingen van geleidingsvertraging en daarvan afhankelijke variabelen beschreven, zowel bij erfelijke als verworven vormen . Bekende voorbeelden zijn sterke geleidingsvertraging bij ernstige diabetische neuropathie, ernstige nierfunctiestoornissen, POEMS en IgM geassocieerde neuropathie, pseudoblock bij vasculitis neuropathie en diffuse ipv multifocale geleidingsvertraging bij sommige CIDP-patiënten. Voorts zijn deze geleidingsparameters ook afhankelijk van temperatuur . Ook in het bloedonderzoek kunnen factoren worden gevonden, die medebepalend zijn voor de neuropathie zoals deficiënties van vitamines (zij zijn dan ook opgenomen in de herziene richtlijn polyneuropathie). Deze beperkingen brengen de polyneuropathie diagnose weer terug tot de essentie: allereerst is zij klinisch (beloop en patroonherkenning (tabel 1)), aanvullend onderzoek ondersteunend (EMG voor aantonen verlies sensibele/motorische axonen, geleidingsvertraging die compatibel is met demyelinisatie en geleidingsblokkade).

Het perspectief van een klinische diagnose, dient men dan ook vast te houden wat betreft de bevindingen van zenuwechografie. Hierbij zijn de aanwezigheid en verdeling van sensorisch en/of motorische symptomen, reflexen en het beloop het meest leidend).  Additionele kenmerken kunnen hierbij behulpzaam zijn (bijv. positieve familie-anamnese, holvoeten/hamertenen, pijn, tremor, hersenzenuwuitval en ataxie), maar zijn niet noodzakelijk voor diagnose en kennen vaak de nodige variatie.

Erfelijke polyneuropathie

Binnen de hereditaire neuropathieën zijn vooral de Charcot-Mary-Tooth (CMT, ook bekend onder HMSN (hereditaire motorische en sensorische neuropathie)) en erfelijke drukneuropathie (HNPP) het meest onderzocht.

Bij de erfelijke demyeliniserende CMT-varianten, mn CMT1A zijn verdikkingen vaak over de gehele lengte van perifere zenuwen en plexus te vinden en kunnen deze vrij uitgesproken zijn . Ook bij kinderen met CMT1 is dit patroon al aanwezig , waardoor echo ook al screeningsinstrument ingezet zou kunnen worden bij kinderen met verdenking op CMT1 of familieleden van DNA bevestigde patiënten. Belangrijke kanttekening hierbij is dat bij een deel van de CIDP-patiënten een vergelijkbaar patroon gevonden kan worden. Andere zenuwen die bij echografisch onderzoek verdikt kunnen zijn, zijn bijv. n. vagus en auricularis major  . Verscheidene MRI-studies bij demyeliniserende CMT-varianten vonden vergelijkbare patronen van zenuwverdikkingen . Voorts kunnen fascikels ook vergroot zijn bij CMT1 .

Bij erfelijk axonale CMT-varianten, zijn de zenuwen echografisch vaker normaal of slechts gering verdikt bijv. thv drukpunten en beenzenuwen. Bij HNPP zijn de verdikkingen net als de kliniek en EMG-bevindingen beperkt tot drukpunten, waarbij soms beenzenuwen ook mee kunnen doen . Meerdere drukneuropathieën kunnen echter ook bij patiënten zonder HNPP voorkomen (bijv. CTS en ulnaropathie). Desalniettemin kan het echografisch patroon van verdikkingen op meerdere bekende compressieplaatsen, bij patiënt met klinisch 1 mono-neuropathie zonder aanwijzingen voor polyneuropathie, wijzen op een mogelijke HNPP. Tenslotte, kunnen bij neurofibromatose type 1 en 2 (NF 1 respectievelijk NF 2) ook met echo zenuwverdikkingen, schwannomen en neurofibromen worden gevonden . Ofschoon echo een elegant instrument is om zenuwen bij NF te vervolgen , zal MRI leidend blijven omdat hiermee het gehele centrale en perifere zenuwstelsel te evalueren zijn. Het treffen van neurofibromen en/of schwannomen, bij echografische onderzoek van bijvoorbeeld een mono-neuropathie kan wel helpen om patiënten te identificeren die nog niet bekend zijn met NF diagnose.

Immuun-gemedieerde neuropathieën

CIDP, LSS en MMN

Binnen de groep van immuun-gemedieerde neuropathieën zijn chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), Lewis-Sumner syndroom (LSS, ook wel bekend als MADSAM of MIDN) en multifocale motorische neuropathie (MMN), het meest onderzocht in de thans gepubliceerde MRI en echo studies.

Bij MMN, LSS en MMN zijn op MRI met name de verdikking en hoog T2 signaal van zenuwwortels beschreven, bij echo ook verdikkingen over de gehele lengte van perifere zenuwen  . In sommige studies wordt het meest karakteristieke echopatroon als regionaal of multifocaal beschreven (verdikkingen op en buiten bekende compressieplaatsen, inclusief plexus brachialis), echter een deel heeft juist een diffuus patroon . Voorts zijn het aantal meetpunten en de redelijk arbitraire grens tussen regionaal en diffuus, belangrijke beperkingen in deze ordinale schaal. Meerdere studies hebben de diagnostische waarde van zenuwechografie bij CIDP, LSS en MMN onderzocht . Helaas zijn er aanzienlijke verschillen in belangrijke patiëntkarakteristieken (bijv. selectie bias, behandeld vs onbehandeld, ziekteduur, gezonden vs ziektecontroles) en echoprotocollen (oa uni/bilateraal, aantal meetpunten per en aantal onderzochte zenuwen, <15MHz vs > 15MHz, blindering) die goed vergelijk tussen deze studies bemoeilijken . Desondanks lijkt verdikking van proximale segmenten armzenuwen en plexus brachialis wel de meest consistente bevinding . De verscheidene diagnostische score-systemen die in deze studies zijn voorgesteld worden verderop separaat besproken, maar protocol dat meerdere zenuwen en -segmenten evalueert is een vereiste . Een praktisch protocol dat effectief de gehele n. medianus en plexus brachialis bilateraal evalueert lijk het meest aantrekkelijk . De sensitiviteit en specificiteit zijn hoog en er zijn ook aanwijzing dat zenuwechografie een belangrijke toegevoegde diagnostische waarde heeft, complementair aan EMG . Samenvattend kan, indien obv uitsluitend klinisch bevindingen de kans op CIDP, LSS en MMN hoog is, toevoeging van zenuwechografie worden overwogen om de diagnose tijdig te kunnen stellen .

Charcot-Marie-Tooth (CMT); hereditary sensory autonomic neuropathy (HSAN); hereditary neuralgic amyotrophia (HNA); hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP);  *Axonaal (verworven non-inflammatoir): diabetes, vitamien deficienties, schildklier en nierdysfunctie, toxisch oorzaken zoals alcohol en medicatie; Inflammatoire neuropathieën: Guillain-Barré syndroom (GBS), chronic inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), Lewis-Sumner (LSS, ook bekend onder ‘multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy’ (MADSAM) en ‘multifocal inflammatory demyelinating neuropathy’ (MIDN)). Multifocale motorische neuropathy (MMN); Vasculitis (systemisch en non-systemisch) neuropathie; Sarcoidose kan verschillende phenotypes neropathie geven (sensorisch dominant chronisch axonaal, dunne vezel (net als Fabry) of zelfs associatie met CIDP), hersenzenuwuitval of betrokkenheid centraal zenuwstelsel. **Paraproteine geassocieerde neuropathieën: IgM monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) met anti-MAG of anti-ganglioside antilichamen; IgA en IgG MGUS met geassocieerde hematologische maligniteiten, POEMS (polyneuropathy organomegaly endocrinopathy M-protein and skin changes; CANOMAD (Chronic Ataxic Neuropathy, Ophthalmoplegia, Monoclonal IgM protein, cold Agglutinins and Disialosyl antibodies);

Infectieuze neuropathieën: Humaan T-cel leukemie virus (HTLV) al veroorzaak het vaker spastische paraparese; Lepra; herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV) en neuroborreliose gaan vaak gepaard met polyradiculopathie of hersenzenuwuitval.

Erfelijke polyneuropathie

Binnen de hereditaire neuropathieën zijn vooral de Charcot-Mary-Tooth (CMT, ook bekend onder HMSN (hereditaire motorische en sensorische neuropathie)) en erfelijke drukneuropathie (HNPP) het meest onderzocht.

Bij de erfelijke demyeliniserende CMT-varianten, mn CMT1A zijn verdikkingen vaak over de gehele lengte van perifere zenuwen en plexus te vinden en kunnen deze vrij uitgesproken zijn . Ook bij kinderen met CMT1 is dit patroon al aanwezig , waardoor echo ook al screeningsinstrument ingezet zou kunnen worden bij kinderen met verdenking op CMT1 of familieleden van DNA bevestigde patiënten. Belangrijke kanttekening hierbij is dat bij een deel van de CIDP-patiënten een vergelijkbaar patroon gevonden kan worden . Andere zenuwen die bij echografisch onderzoek verdikt kunnen zijn, zijn bijv. n. vagus en auricularis major . Verscheidene MRI-studies bij demyeliniserende CMT-varianten vonden vergelijkbare patronen van zenuwverdikkingen . Voorts kunnen fascikels ook vergroot zijn bij CMT1 .

Bij erfelijk axonale CMT-varianten, zijn de zenuwen echografisch vaker normaal of slechts gering verdikt bijv. thv drukpunten en beenzenuwen . Bij HNPP zijn de verdikkingen net als de kliniek en EMG-bevindingen beperkt tot drukpunten, waarbij soms beenzenuwen ook mee kunnen doen . Meerdere drukneuropathieën kunnen echter ook bij patiënten zonder HNPP voorkomen (bijv. CTS en ulnaropathie). Desalniettemin kan het echografisch patroon van verdikkingen op meerdere bekende compressieplaatsen, bij patiënt met klinisch 1 mono-neuropathie zonder aanwijzingen voor polyneuropathie, wijzen op een mogelijke HNPP. Tenslotte, kunnen bij neurofibromatose type 1 en 2 (NF 1 respectievelijk NF 2) ook met echo zenuwverdikkingen, schwannomen en neurofibromen worden gevonden . Ofschoon echo een elegant instrument is om zenuwen bij NF te vervolgen , zal MRI leidend blijven omdat hiermee het gehele centrale en perifere zenuwstelsel te evalueren zijn. Het treffen van neurofibromen en/of schwannomen, bij echografische onderzoek van bijvoorbeeld een mono-neuropathie kan wel helpen om patiënten te identificeren die nog niet bekend zijn met NF diagnose.

Immuun-gemedieerde neuropathieën

CIDP, LSS en MMN

Binnen de groep van immuun-gemedieerde neuropathieën zijn chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), Lewis-Sumner syndroom (LSS, ook wel bekend als MADSAM of MIDN) en multifocale motorische neuropathie (MMN), het meest onderzocht in de thans gepubliceerde MRI en echo studies.

Bij MMN, LSS en MMN zijn op MRI met name de verdikking en hoog T2 signaal van zenuwwortels beschreven, bij echo ook verdikkingen over de gehele lengte van perifere zenuwen [3, 19, 55]. In sommige studies wordt het meest karakteristieke echopatroon als regionaal of multifocaal beschreven (verdikkingen op en buiten bekende compressieplaatsen, inclusief plexus brachialis), echter een deel heeft juist een diffuus patroon [35, 36, 56]. Voorts zijn het aantal meetpunten en de redelijk arbitraire grens tussen regionaal en diffuus, belangrijke beperkingen in deze ordinale schaal. Meerdere studies hebben de diagnostische waarde van zenuwechografie bij CIDP, LSS en MMN onderzocht [3]. Helaas zijn er aanzienlijke verschillen in belangrijke patiëntkarakteristieken (bijv. selectie bias, behandeld vs onbehandeld, ziekteduur, gezonden vs ziektecontroles) en echoprotocollen (oa uni/bilateraal, aantal meetpunten per en aantal onderzochte zenuwen, <15MHz vs > 15MHz, blindering) die goed vergelijk tussen deze studies bemoeilijken [14, 19, 39, 55, 57-61]. Desondanks lijkt verdikking van proximale segmenten armzenuwen en plexus brachialis wel de meest consistente bevinding [3, 62, 63]. De verscheidene diagnostische score-systemen die in deze studies zijn voorgesteld worden verderop separaat besproken, maar protocol dat meerdere zenuwen en -segmenten evalueert is een vereiste [39]. Een praktisch protocol dat effectief de gehele n. medianus en plexus brachialis bilateraal evalueert lijk het meest aantrekkelijk [19, 64]. De sensitiviteit en specificiteit zijn hoog en er zijn ook aanwijzing dat zenuwechografie een belangrijke toegevoegde diagnostische waarde heeft, complementair aan EMG [65-68]. Samenvattend kan, indien obv uitsluitend klinisch bevindingen de kans op CIDP, LSS en MMN hoog is, toevoeging van zenuwechografie worden overwogen om de diagnose tijdig te kunnen stellen [3].