Hieronder zullen de klinische en echografische karakteristieken per type zenuwtumor in meer detail worden besproken. Bij verdenking op maligne tumor primair in zenuw danwel met compressie/infiltratie vanuit omgeving is MRI de gouden standaard en zal enkel echo-onderzoek niet volstaan.

 

Traumatisch neuroom

Een traumatisch neuroom ontstaat doorgaans ten gevolge van scherp of tractieletsel van perifere zenuwen, waarbij axonen de traumatische onderbreking niet succesvol weten te overbruggen en er een multidirectionele proliferatie onstaat van axonen, Schwanncellen, endo- en perineurale cellen in matrix van collageen omgeven door fibroblasten (figuur?) . Deze neuromen kunnen in principe in iedere perifere zenuw ontstaan, maar helaas ontbreken accurate cijfers over prevalentie/incidentie (oa rapportage na amputaties en plexus letsel, maar systematische onderzoeken ontbreken). Traumatische neuromen worden zelden groter dan 2cm in diameter en ontstaan doorgaan 1-2 maanden na trauma, waarbij de groei na 1j meestal staakt. Traumatische neuromen gaan vaak gepaard met pijn en/of tintelingen, mn in het gebied van het neuroom en verloop van de zenuw, maar dit is niet obligaat voor diagnose [9]. De echografische karakteristieken van traumatische neuromen zijn :

• Bolvormige lesie die concentrisch (bij een stomp einde na volledige neurotmesis) of excentrisch in zenuw ligt en waarin geen fasciculaire structuur meer herkenbaar is.
• Homogeen echo-arm met soms hyperechogene banden.
• Scherpe begrenzing (muv littekenvorming in omgevend weefsel).

 

Hypervascularisatie kan hierbij over langer traject worden gezien, waarbij vooral proximaal segment een belangrijk aandeel lijkt te leveren in de neovascularisatie . De grootte van traumatisch neuroom is waarschijnlijk van negatieve invloed op het functionele herstel . Op MRI is het signaal van een traumatisch neuroom gelijk aan dat van spieren (T1/T2) of zelfs hoger (T2) en er ook aankleuring na gadolinium contrast kan worden gezien .

 

Mortons neuroom

Durlacker beschreef in 1845 als eerste en daarna Morton in 1876 een serie van patiënten met een pseudo-tumor van n. digitalis plantaris. Dit Mortons neuroom is geen echt neuroom, maar perineurale fibrose met vasculaire proliferatie, endoneuriaal oedeem en axonale degeneratie (figuur?) . Er zijn aanwijzingen dat de bursa hierbij betrokken is en om een neuroom-bursaal-complex gaat . Het Mortons neuroom wordt vooral gevonden in de n. digitalis plantaris thv splitsing in 2e en 3e intermetatarsale ruimte, en komt vaker voor bij vrouwen dan mannen . Chronische biomechanische traumata (strak schoeisel) worden als belangrijkste oorzaak gezien. Ook bij digitale takken aan hand, mn van duim zijn vergelijkbare beelden beschreven . De echografische karakteristieken van Mortons neuroom zijn :

• Intermetatarsale homogeen echo-arme en fusiforme massa.
• Continuïteit met n. digitalis plantaris (niet altijd zichtbaar).
• Ontbreken van hypervascularisatie.
• Scherpe begrenzing, al dan niet met zandloper of Ginkgo-blad vorm.

Op MRI kan dit op coronale opnames ook in kaart gebracht worden, waarbij lesie centraal in neurovasculaire bundel thv intermetatarsale ruimte ligt plantair van ligamentum transversum met signaal gelijk aan spier (T1) en lager dan vet (T2 (obv fibrose)) waarbij bursa mee kan doen . De sensitiviteit (80-96%) en specificiteit (85-100%) van MRI en echo voor Mortons neuroom is vergelijkbaar . Belangrijke kanttekening hierbij voor zenuwechografie is dat dit sterk afhangt van de beoordelaar, waarbij ervaren echografisten het significant beter doen dan . Overigens zijn er ook aanwijzingen dat scanpositie de grootte van Mortons neuroom op MRI beïnvloedt . Waarschijnlijk zijn Mortonse neuromen <5mm2zowel met echo als met MRI moeilijker te detecteren . Tenslotte kan ook echogeleid de behandeling van het Mortons neuroom plaatsvinden .

 

Intraneuraal ganglion

Het intraneuraal ganglion is een fraai voorbeeld van relatie omliggend weefsel met perifere zenuw (figuur?). Door een scheur in het gewrichtskapsel volgt de vloeistof (mucineus van aard) via een intra-articulaire tak de weg van de minste weerstand en ascendeert daarbij via het epineurium de stamzenuw in waarna het verder naar proximaal en terug distaal kan uitbreiden . Ze komen vooral voor in n. peroneus (mn de n. peroneus communis), maar zij ook beschreven in n. tibialis, suralis, ulnaris (meest frequente binnen de armzenuwen), medianus, radialis en musculocutaneus ]. Er zijn ook zeer zeldzame lokaties in de literatuur beschreven (n. pedis cutaneus dorsalis, ischiadicus, femoralis, obturatorius, gluteus superior, plexus brachialis), maar die zijn voor de dagelijks klinische praktijk minder relevant . Ze zijn doorgaans unilateraal en worden vaker gezien bij mannen, typische klinische presentaties zijn pijn en gevoelsstoornissen, maar ook zwakte kan voorkomen (afhankelijk van omvang, uitbreiding en compressie op fascikels in zenuw) . De echografische karakteristieken van intraneuraal ganglion zijn :

• Cysteuze afwijking (vloeistof is echolucent) excentrisch in zenuw.
• Scherpe begrenzing, soms met meerdere schotten (mn bij ascenderend/descenderend patroon van uitbreiding).
• Geen hypervascularisatie of solide component.
• Behoud fasciculaire structuur naast deze met vloeistof gevulde ruimte, soms met verplaatsing of zelfs zwelling fascikels.
• Nauwe relatie met gewricht (intra-articulaire tak).

Op MRI zijn de intraneurale ganglia fraai af te beelden en is ook vaker de relatie met intra-articulaire tak goed zichtbaar . Tot op heden ontbreken systematisch studies die de diagnostische waarde van echografie en MRI voor intraneurale ganglia met elkaar vergelijken.

Tenslotte is identificatie van intraneurale ganglia belangrijk, omdat ze een specifieke behandeling vereisen. Hierbij wordt aanbevolen om tenminste het geassocieerde gewricht te inspecteren en de intra-articulaire op te zoeken, zodat chirurgische behandeling zich mn op de bron richt en daarnaast overwogen kan worden om de cyste zelf te decomprimeren .

 

Neurale lipomatose

De neurale lipomatose is een zeldzame benigne mesenchymale zenuwtumor, die bestaat uit epi- en endoneuriale proliferatie van adipocyten met fibrose . Waarschijnlijk vormt de intraneurale lipomatose een spectrum samen met intraneuraal lipoom (in de literatuur ook bekend onder lipofibromateus/fibrolipomateus hamartoom) en het extraneuraal lipoom, waarbij de lokale proliferatie adipocyten binnen/buiten epineurium ligt en daarbij naast/om de fascikels/zenuw (heen) ligt (figuur?) . Dit spectrum van afwijkingen wordt vooral in/rondom zenuwen gevonden thv bekende anatomische lokaties van compressie (mn n. medianus thv carpale tunnel, andere zijn n. ulnaris thv elleboog, n. peroneus thv fibulakop) . Ze zijn doorgaans unilateraal en worden vaak pas ontdekt als ze symptomatisch zijn en leiden dan vooral tot palpabele massa die pijn en/of tinteling geeft, incidenteel ook zwakte . Sommigen hebben ook hier ook macro-/syndactyly bij . De echografische karakteristieken van neurale lipomatose zijn :

• Fusiforme verdikking zenuw met behouden fasciculaire structuur.
• Vergrootte fascikels (echo-arme bundels), omgeven door vet (hyperechogeen) wat in transversale richting beeld heeft van dikke coaxkabel en longitudinaal spagetti-achtige structuur.
• Doorgaans geen hypervascularisatie.

Het MRI-beeld is vergelijkbaar, waarbij T1 ook fraai eventuele associatie met hypertrofie omliggend vet kan tonen . Behandeling is doorgaans symptomatisch, waarbij gekozen kan worden voor decompressie (CTS-release, ulnarolyse) en (micro)dissectie/resectie eigenlijk gereserveerd is voor zeer invaliderende casus (leidt nl tot meer zenuwschade) .

 

Schwannoom

Schwannoom (ook wel neurinoom of neurilemoom genoemd) is een benigne neoplasie van Schwanncellen, die voor het eerst beschreven zijn door Theodor Schwann en vooral voorkomen in hersenzenuwen (N. VIII) en dorsale spinale wortels (mn cervicaal) .  Schwannomen kunnen ook voorkomen in het perifere zenuwen en vormen de grootste groep binnen tumoren van het perifere zenuwstelsel . Schwannomen van perifere zenuwen groeien altijd binnen het kapsel van de zenuw, liggen doorgaans eccentrisch in zenuw (figuur?) en worden vooral gezien aan buigzijde van de extremiteiten (mn n. ulnaris en n. peroneus) . Schwannomen zijn doorgaans asymptomatisch, maar kunnen mn bij aanzienlijke omvang tov zenuw (waardoor axonen binnen zenuw kunnen bezwijken onder de compressie) klachten geven als pijn, tintelingen en zeldzame gevallen ook zwakte . Schwannomen van perifere zenuwen zijn doorgaans solitair, maar kunnen ook meervoudig voorkomen of zelf plexiforme groei hebben . Zeldzame varianten zijn het cellulaire en het melanotische schwannoom . schwannomen kunnen ook voorkomen in het kader van genetische syndromen (neurofibromatose type 2 (NF2 gen op chromosoom 22, mn bij multipele en plexiforme schwannomen), Schwannomatose (SMARCB1 mutatie) en Carney’s complex (PRKAR1a mutatie die leidt tot combinatie van multipele lentigines (bruine huidvlekjes), myxomen (cardiaal, cutaan en mucosa of bot), endocriene stoornissen (Cushing, acromegalie obv groei hormoon producerend adenoom, schildkliercarcinoom), blauwe naevi, adenoom in borst en bij mannen tumor Sertoli cellen (testis)) . Zeer grote schwannomen kunnen daarnaast ook degeneratieve veranderingen tonen (verkalkingen, cystes, bloedingen en fibrose) en worden ook wel ‘ancient schwannoma’ genoemd . De echografische karakteristieken van schwannomen van perifere zenuwen zijn :

• Ovoide hypo-echogene massa, gladde contour met staartvormig beloop in lengterichting.
• Scherpe begrenzing, eccentrisch en binnen kapsel van zenuw.
• Verplaatsing van fasciculaire structuren door de massa.
•  
• Additioneel kunnen er bij een subset van schwannomen (‘ancient schwannoma’) aanwijzingen zijn voor verkalkingen (hyperechogene foci), cystes, bloedingen, fibrose en zelfs centrale necrose.

Voor MRI zijn vergelijkbare karakteristieken beschreven waarbij de tumormassa iso-intens is aan spier op T1 en hoog signaal heeft op T2, diffuus of juist perifeer kan aankleuren na gadolinium . Additionele MRI kenmerken zijn split-fat (hoog T1 signaal obv vet aan buitenrand van tumor) en fascicular sign (fasciculaire structuur met rand van hoog T2 signaal) . Asymptomatische schwannomen kunnen met beeldvorming vervolgd worden, maar systematische studies over het nut hiervan ontbreken en deze tumoren groeien doorgaans langzaam en zullen niet maligne transformeren. Symptomatische schwannomen kunnen in aanmerking komen voor chirurgische behandeling, waarbij ze dan uit de zenuw gepeld worden .

 

Neurofibroom

Neurofibromen bestaan uit een mix van Schwanncellen, perineurale cellen, fibroblasten in myxoide matrix die sterk zijn verweven met normale zenuwvezels . Neurofibromen zijn per definitie minder goed te scheiden van normale fascikels en enkelvoudig gelokaliseerd (fusiform), diffuus (en plaque) of plexiform (“bag of worms”) zijn (figuur?). Neurofibromen (mn de gelokaliseerde enkelvoudige) hoeven niet geassocieerd te zijn met neurofibromatose type 1 (NF1), maar bepaalde vormen maken dat wel waarschijnlijker (mn multipele, diffuus en klassiek de plexiforme), zeker als er ook klassieke huid- (café-au-lait vlekken (tevens in oksel (freckling), cutane neurofibromen) en/of oogafwijkingen (Lisch noduli) zijn . Bij NF1 kunnen andere organen ook betrokken zijn of door expansie van de neurofibromen beïnvloed worden. De (plexiforme) neurofibromen (met snelle groei) kunnen maligne transformeren (2-29%) . De echografische karakteristieken van neurofibromen van perifere zenuwen zijn :

• Fusiforme massa, groeiend vanuit centraal in zenuw.
• Homogeen (gelokaliseerde) of inhomogeen (plexiform) met gelobde begrenzing.
• Target sign (hyperechogeen centrum (fibrocollageen) omgeven door hypo-echogene rand (myxoide matrix)).
• Kleine (multi)nodulaire lesies houden zich meestal nog aan kapsel van zenuw, maar grote neurofibromen hebben uiteindelijk geen duidelijk kapsel meer.
•  
• Cystes worden bij een deel van de neurofibromen ook gevonden (verkalkingen en centrale necrose zijn echter zeldzaam).

Op MRI kunnen vergelijkbare vormaspecten worden gezien, waarbij tumor inhomogeen signaal heeft op T1 (tussen zenuw en spier) met soms ‘split-fat sign’ (hoog T1 signaal obv vet aan buitenrand van tumor) en een ‘target sign’ op T2 (centraal laag en perifeer hoog signaal, kan echter soms ook bij schwannoom worden gezien) en centraal aankleuring na gadolium vrij karakteristiek is . Veel neurofibromen zij asymptomatisch, maar indien ze wel symptomatisch zijn is chirurgische behandeling door hun centrale ligging en verwevenheid met fascikels veel lastiger .

 

Perineurioom

Het perineurioom is een zeldzame focale tumor van perifere zenuwen (figuur?), bestaande uit complex van perineurale cellen die prolifereren en daarbij tot in het endoneurium reiken waarbij ze individuele zenuwvezels en endoneuriale capillaire concentrisch omgeven (‘pseudo-union bulbs’) . Het perineurioom ontstaat vaak op jonge leeftijd en kent een sluipend en motor-dominant beloop, ofschoon ze in arm- en beenzenuwen zijn beschreven lijkt de n. ischiadicus het vaakst getroffen te worden (tot 1/6 heeft zelfs meerdere perineuriomen . Helaas zijn de echografische karakteristieken van het perineurioom weinig specifiek, zoals focale hypo-echogene verdikking . Het is onduidelijk of en zo ja wanneer zenuwechografie de solide tumorcomponent zou kunnen zien, de fasciculaire structuur lijkt behouden (over vascularisatie zijn geen gegevens beschikbaar). Het is dus belangrijk om deze diagnose te overwegen indien klinische karakteristieken erbij kunnen passen. Derhalve zijn MRI (langgerekte fusiforme verdikking iso-intens aan spier op T1 en hoog signaal op T2, behouden fasiculaire structuur, homogene aankleuring na contrast) en fasciculair biopt nodig om de diagnose te kunnen stellen . Recent zijn ook casus beschreven van een scleroserende variant van het perineurioom, die zich bij jong volwassenen in de handen bevinden .

 

Maligne perifere zenuwschede tumor

Maligne perifere zenuwschede tumoren (voorheen spoelcel sarcoom genoemd, ze worden histopathologisch ook gerekend tot sarcomen) zijn agressief groeiende anaplastische tumor (figuur?), gekenmerkt door celrijke dedifferentiatie van Schwanncellen met veel mitosen en necrose (mn irregulaire cystische necrose), interne bloedingen en verkalkingen . De maligne perifere zenuwschede tumoren ontstaan vaak uit maligne ontaarding van neurofibromen bij NF1 (25-70%), maar kunnen ook ontstaan uit ganglioneuroom/ganglioblastoom, zeer zelden feochromocytoom en schwannoom, of secundair als gevolg van bestraling (jaren nadien) . Klinische presentatie wordt gekenmerkt door prominente pijn, zwakte en gevoelsstoornissen . Maligne perifere zenuwschede tumoren worden met name gezien tussen 20-50 jaar en vaak in cervicale/lumbosacrale plexus en proximaal in grote perifere zenuwen . Echografisch hebben de maligne perifere zenuwschede tumoren de volgende karakteristieken :

• Grote (vaak >5cm diameter) fusiforme massa’s met verbinding zenuw.
• Inhomogeen echosignaal met hypo-echogene zones, dwars door fasciculaire structuren heen.
• Pseudokapsel met hyperechogene gelobde begrenzing of ontbreken van duidelijke begrenzing en doorbraak/groei in omliggend weefsel.
• Grillige cysteuze necrotische degeneratie, verkalkingen (irregulair hyperechogeen signaal), interne bloedingen, heterotoop weefsel.
• Anarchisch patroon van hypervascularisatie (chaotische neo-angiogenese).

Vaak is een combinatie van MRI en PET-scan nodig om tumoruitbreiding en -activiteit goed in kaart te brengen, waarbij ook dit grillige patroon gezien kan worden op MRI met heterogeen aankleuringspatroon en soms perilesionaal oedeem . Maligne perifere zenuwschede tumoren vergen sterk gespecialiseerde multidisciplinaire behandeling, maar ondanks agressieve multimodale therapie is kans op recidief en metastasen hoog .

 

Neurolymfomatose en metastase carcinoom

Perifere zenuwen kunnen ook betrokken raken bij tumor infiltratie (figuur?), zoals plexus brachialis bij Pancoast tumor . Een zichtbare tumor massa van weke delen in de omgeving van perifeer zenuwstelsel, faciliteert de radiologische diagnose van infiltratie van door tumor als onderliggende oorzaak. Indien deze niet aanwezig is en/of perineurale en endoneurale tumor infiltratie van solide/hematologische maligniteit de eerste uiting is, vormt dit een aanzienlijke (radio)diagnostische uitdaging. De echografische karakteristieken van neurolymfomatose (invasie van B-/T-cell of natural killer cell lymfoom in perifere zenuw) en metastase van carcinoom in perifere zenuw zijn slechts in klein aantal patiënten gerapporteerd en helaas weinig specifiek : focale fusiforme verdikking van 1 of meerdere zenuwen met verlies van fasciculaire structuur en hypervascularisatie. De sensitiviteit van zenuwechografie voor detectie van tumor infiltratie in het perifeer zenuwstelsel is onbekend. De combinatie van (atypische) echografische bevindingen en kliniek (mn pijn en progressieve (multi)focale sensomotorische uitval) moet de clinicus op het spoor zetten van deze zeer zeldzame presentatie als mogelijke overweging. Doorgaans zijn MRI en PET-imaging, liquor diagnostiek of zelfs gerichte zenuwbiopsie nodig om diagnose te kunnen stellen . Interessant gegeven hierbij is dat EMG naast (multi)focaal verlies van sensibele/motorische axonen soms ook sterke geleidingsvertraging en geleidingsblokkade kan tonen  

Imaging karakteristieken	Traumatisch neuroom	Mortons neuroom
Echografie
Vorm
- Ovaal
- Fusiform
- Scherpe begrenzing (zenuwkapsel intact)
- Grillig/irregulair (doorbraak zenuwkapsel)
Fasciculair patroon
- Behouden/verplaatst
- Verstoord/afwezig
Echogeniciteit
- Hypo-echogeen/echo-arm
- Echolucent
- Inhomogeen
- Hyperechogene banden
Ligging
- Eccentrisch
- Centraal
Vascularisatie
- Verhoogd aan pool/randen
- Chaotisch patroon (verhoogd)
Overige kenmerken
- Target sign
- Split-fat sign
- Fibrose
- Verkalkingen
- Degeneratieve cysteuze necrose
- Hemorragische elementen
MRI
MRI
Vorm
- Ovaal
- Fusiform
- Scherpe begrenzing (zenuwkapsel intact)
- Grillig/irregulair (doorbraak zenuwkapsel)
T1
- Iso-intens aan spier
-
T2
- verhoogd signaal
Aankleuring na gadolinium
- Centraal
- Perifeer
- Homogeen
Overige kenmerken
- Target sign
- Split-fat sign
- Fascicular sign
- Degeneratieve cysteuze necrose
- Hemorragische elementen