Over de diagnostische waarde van zenuwechografie bij ulnaropathie zijn inmiddels verscheidene artikelen verschenen . Meerdere studies hebben niet alleen echo met EMG vergeleken, maar ook de aanvullende waarde beschreven (EMG negatieve of inconclusieve casus, morfologisch andere relevante bevindingen (bijv. cyste, ganglion, neurinoom, schwannoom, neuroom, relatie met omliggend weefsel al dan niet iatrogeen, lokalisatie na transpositie)). In tegenstelling tot CTS, is zenuwechografie eerder een belangrijke aanvullende test dan een alternatief. Veruit het best onderzocht is ulnaropathie thv elleboog, waarbij echografische verdikking thv cubitale tunnel het meest klassiek is . Ook hier is het ontbreken van een goede alternatieve gouden standaard een beperking in de meeste studies, waardoor het lastig blijft een formele uitspraak te doen over de exacte diagnostische waarde in de klinische praktijk . Daarnaast zijn er ook verschillen in andere methodologische elementen zoals studiepopulaties (selectie en controles, ziekteduur, etc.) evenals gebruikte echo-apparatuur (bijv. echokop < 12 MHz, 12-15MHz en 15-18MHz) en -protocollen (scantraject + meetpunten, standaardisatie positie van meten (aantal graden flexie, zoals 90 graden, 60-70 graden of zelfs geen beschrijving) en blindering metingen (echo vs diagnose en EMG-uitslag)).
Er zijn verschillende afkapwaarden voor echografische diagnose ulnaropathie thv elleboog, waarbij dikte >10mm2 waarschijnlijk de beste testkarakteristieken heeft. .
De echo geeft (oa door te meten binnen de hyperechogene rand (epineurium)) in de praktijk een onderschatting . Naast dikte (lees oppervlakte in dwarse richting = CSA (cross-sectional area)), kan ook diameter in longitudinale richting gebruikt worden en ratio van zenuwdikte (CSA cubitale tunnel/CSA boven- of onderarm) . Ofschoon ze waarschijnlijk vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit hebben, draagt de combinatie niet bij aan verbetering van diagnostische waarde . Wel kan het aanvullende waarde hebben voor de behandelaar (bijv. (neuro)chirurg), om een longitudinale opname te maken waarop de kalibertoename van de verdikking duidelijke zichtbaar is om eea ook visueel te maken. Echografische verdikking kan ook worden gevonden bij polyneuropathieën , er zijn helaas geen studies gepubliceerd die ziekte-specifieke afkapwaarden van echografie hebben onderzocht bij een drukneuropathie gesuperponeerd op polyneuropathie.
Luxatie van n. ulnaris kan echografisch worden gedocumenteerd bij flexie in de elleboog. Dit komt echter ook net zo vaak voor bij gezonden, voor waarmee de precieze betekenis hiervan bij ulnaropathie is onduidelijk . Hypervascularisatie is mogelijk geassocieerd met ernstigere ulnaropathie, maar hiervoor zijn meer systematische studies nodig . Hetzelfde geldt voor echogeniciteit van de n. ulnaris thv cubitale tunnel, hetgeen semi-kwantitatief (visueel met ordinale schalen) en kwantitatief (indirect en semi-automatisch met Image J software) kan , maar de aanvullende diagnostische waarde naast meting van zenuwdikte is in de klinische praktijk waarschijnlijk beperkt.
De relatie tussen functie en morfologie is lastiger dan op het oog lijkt. Ze kennen beide variatie in de metingen en zijn afhankelijk van de onderzoeker die het onderzoek uitvoert, beperkingen in sensitiviteit en specificiteit. Daarnaast is het maar de vraag of afwijkingen op functie en morfologisch niveau wel binnen zelfde tijdsdomein plaatsvinden . Er is meermaals gerapporteerd dat er mogelijk een relatie is tussen axonaal verlies en meer uitgesproken zenuwverdikking bij ulnaropathie thv elleboog . Factoren die het vergelijken van de studies beperken zijn naast heterogene patiëntkarakteristieken (selectie patiënten en controles (bijv. gezonden of andere armen), ziekteduur en -ernst), ook de definities van de EMG-categorieën (axonaal/demyeliniserend, mild/matig/ernstig of andere ordinale van ernst) en standaardisatie van temperatuur en afstanden. EMG en echo werden ook onder verschillende omstandigheden uitgevoerd: verschillende hoek van flexie, 1 of meerder onderzoekers (wel/geen blindering). De definitie van axonale groepen, varieerde van verlaagde (tov referentie populatie (deze kan ook tussen studies wisselen en >50% axonen kan al verloren zijn gegaan voordat CMAP lager wordt (oa door succesvolle reïnnervatie, polyfasische MUP’s beïnvloeden nl niet de distale CMAP)) tot niet opwekbare CMAP en/of SNAP, spontane spiervezelactiviteit op naald EMG, lichte geleidingsvertraging; demyeliniserend (geleidingsvertraging >10 of >15m/s tov onderarmsegment, >16 of >20 % amplitudeverval). Helaas is vaak ook niet duidelijk hoe vaak de axonale en demyeliniserende elementen, weliswaar samen voorkomen maar patiënt dan toch in “axonale” groep valt. De indeling is niet zelden arbitrair en denk bijv. ook aan het ontbreken van aanvullend geleidingsonderzoek van proximale spierafleidingen (FCU bij sterk verlaagde/niet opwekbare CMAP’s ipv alleen naald EMG), die zowel kunnen helpen bij lokaliseren als aantonen van geleidingsvertraging die voldoet aan criteria voor demyelinisatie. Tot slot zijn er ook beschrijvingen van ontbreken van goede match echografische verdikking met inching of zelfs ‘niet lokaliserend-normaal’ EMG . De zenuwdikte op echo toont daarbij substantiële overlap tussen de verschillende EMG-categorieën, waarbij de meest uitgesproken verdikkingen vooral in de ‘axonale’/meest ernstige groepen werden gevonden. In het verlengde hiervan toonde 1 studie ook dat de mate van verdikking, geassocieerd lijkt te zijn met prognose (dikker = lagere kans herstel) . Ook meer ernstige zwakte va n. ulnaris geïnnerveerde spieren heeft een slechtere prognose, itt aanwezigheid van geleidingsblokkade die mogelijk een lichter letsel weergeeft . Waarschijnlijk is de mate van zenuwverdikking (licht, mild, ernstig) dus een betere voorspeller voor ernst van zenuwbeklemming, dan zozeer of het ‘axonaal/demyeliniserend’ is (ernstige beklemming kan in begin ook geleidingsblokkade geven, maar als het voldoende lang bestaat ook persisterende axonale dysfunctie en zelfs degeneratie).
Het gebruik van zenuwechografie bij ulnaropathie thv kanaal van Guyon is wel beschreven, maar systematische studies en ziekte specifieke afkapwaarden ontbreken . Als afkapwaarde worden beschrijving en normaalwaarden gehanteerd: CSA >9mm2, focale kalibersprong of compressie door structuren . De afwijkingen buiten deze 2 bekende plaatsen van drukneuropathie van de n. ulnaris, zijn eigenlijk terug te brengen tot cyste/ganglion, tumor, traumatisch letsel en relatie met omliggend weefsel. Hiervan zijn vooral publicaties in de vorm van cases, case-series, zonder vastomlijnde ziekte-specifieke criteria . Als good practice parameter wordt dan ook aanbevolen om de afwijking systematisch te documenteren en beschrijven, alvorens een etiologische conclusie te brengen .
- CSA>10mm²
>80%
91%
Scannen gehele cubitale tunnel
De relatie tussen functie en morfologie is lastiger dan op het oog lijkt. Ze kennen beide variatie in de metingen en zijn afhankelijk van de onderzoeker die het onderzoek uitvoert, beperkingen in sensitiviteit en specificiteit. Daarnaast is het maar de vraag of afwijkingen op functie en morfologisch niveau wel binnen zelfde tijdsdomein plaatsvinden . Er is meermaals gerapporteerd dat er mogelijk een relatie is tussen axonaal verlies en meer uitgesproken zenuwverdikking bij ulnaropathie thv elleboog . Factoren die het vergelijken van de studies beperken zijn naast heterogene patiëntkarakteristieken (selectie patiënten en controles (bijv. gezonden of andere armen), ziekteduur en -ernst), ook de definities van de EMG-categorieën (axonaal/demyeliniserend, mild/matig/ernstig of andere ordinale van ernst) en standaardisatie van temperatuur en afstanden. EMG en echo werden ook onder verschillende omstandigheden uitgevoerd: verschillende hoek van flexie, 1 of meerder onderzoekers (wel/geen blindering). De definitie van axonale groepen, varieerde van verlaagde (tov referentie populatie (deze kan ook tussen studies wisselen en >50% axonen kan al verloren zijn gegaan voordat CMAP lager wordt (oa door succesvolle reïnnervatie, polyfasische MUP’s beïnvloeden nl niet de distale CMAP)) tot niet opwekbare CMAP en/of SNAP, spontane spiervezelactiviteit op naald EMG, lichte geleidingsvertraging; demyeliniserend (geleidingsvertraging >10 of >15m/s tov onderarmsegment, >16 of >20 % amplitudeverval). Helaas is vaak ook niet duidelijk hoe vaak de axonale en demyeliniserende elementen, weliswaar samen voorkomen maar patiënt dan toch in “axonale” groep valt. De indeling is niet zelden arbitrair en denk bijv. ook aan het ontbreken van aanvullend geleidingsonderzoek van proximale spierafleidingen (FCU bij sterk verlaagde/niet opwekbare CMAP’s ipv alleen naald EMG), die zowel kunnen helpen bij lokaliseren als aantonen van geleidingsvertraging die voldoet aan criteria voor demyelinisatie. Tot slot zijn er ook beschrijvingen van ontbreken van goede match echografische verdikking met inching of zelfs ‘niet lokaliserend-normaal’ EMG . De zenuwdikte op echo toont daarbij substantiële overlap tussen de verschillende EMG-categorieën, waarbij de meest uitgesproken verdikkingen vooral in de ‘axonale’/meest ernstige groepen werden gevonden . In het verlengde hiervan toonde 1 studie ook dat de mate van verdikking, geassocieerd lijkt te zijn met prognose (dikker = lagere kans herstel) . Ook meer ernstige zwakte va n. ulnaris geïnnerveerde spieren heeft een slechtere prognose, itt aanwezigheid van geleidingsblokkade die mogelijk een lichter letsel weergeeft . Waarschijnlijk is de mate van zenuwverdikking (licht, mild, ernstig) dus een betere voorspeller voor ernst van zenuwbeklemming, dan zozeer of het ‘axonaal/demyeliniserend’ is (ernstige beklemming kan in begin ook geleidingsblokkade geven, maar als het voldoende lang bestaat ook persisterende axonale dysfunctie en zelfs degeneratie).
Het gebruik van zenuwechografie bij ulnaropathie thv kanaal van Guyon is wel beschreven, maar systematische studies en ziekte specifieke afkapwaarden ontbreken . Als afkapwaarde worden beschrijving en normaalwaarden gehanteerd: CSA >9mm2, focale kalibersprong of compressie door structuren . De afwijkingen buiten deze 2 bekende plaatsen van drukneuropathie van de n. ulnaris, zijn eigenlijk terug te brengen tot cyste/ganglion, tumor, traumatisch letsel en relatie met omliggend weefsel. Hiervan zijn vooral publicaties in de vorm van cases, case-series, zonder vastomlijnde ziekte-specifieke criteria . Als good practice parameter wordt dan ook aanbevolen om de afwijking systematisch te documenteren en beschrijven, alvorens een etiologische conclusie te brengen.