Scholing

Basisprincipes echografie

Echografie is gebaseerd op weerkaatsing van geluidsgolven, op overgangen van dichtheid tussen verschillende weefsels. De echokop bevat piëzo-elektrische elementen, die stroom omzetten in hoogfrequente geluidsgolven en het weerkaatste deel daarvan weer omzet in elektrische impulsen. Deze akoestische drukgolven leiden tot alternerende akoestische verdichtingen en verdunning in de weefsels waar ze door heen gaan. Hoge-resolutie echografie (typisch 12-18 MHz) gaat uit van relatief constante voortgeleiding van geluidsgolven (1540m/s) en voldoende aantal daarvan dat weer terugkaatst. De echosignalen zijn echter non-lineair, door verschillen in hoge en lage drukcomponenten van de akoestische golven waardoor er ook harmonische frequenties ontstaan (echosoftware maakt hiervan gebruik om het signaal te verbeteren). Voorts hebben weefsels verschillende echo-karakteristieken, waardoor deze geluidsgolven er op verschillende manieren in voortbewegen: weefsels met lagere dichtheid (bijvoorbeeld water) laten veel van deze ultrasone geluidsgolven door, verandering van weefseldichtheid kan leiden tot terugkaatsing (partieel of volledig), absorptie, ‘scattering’ en deflectie (zie illustratie hieronder). De latentie van de geluidsgolf die terug wordt gekaatst, geeft spatiële informatie (diepte) en de intensiteit van het echosignaal karakteriseert de weefseleigenschappen (dichtheid). Axiale resolutie (250-500 mm) is afhankelijk van de gebruikte frequentie en laterale resolutie van de breedte van de echobundel, die aangepast kunnen worden met focus instellingen op de echo-apparatuur. Temporele resolutie beschrijft het vermogen van echogeluid om snelle bewegingen in weefsel te detecteren (20-100Hz).

           

Echo-apparatuur beschikt naast algemene versterking van het signaal, ook over verschillende filters om harmonische frequenties te selecteren en corrigeren voor verschillen in signaalsterkte van oppervlakkige en diepere structuren (time-gain compensation). Het analoge echo-signaal wordt omgezet in een digitaal signaal en uiteindelijk weergegeven als een grijswaarden plaatje (0-255). Daarnaast worden technieken als ‘averaging, ‘smoothing’ en compressie van het signaal gebruikt om de resolutie van het echobeeld te verbeteren. Deze algoritmes zijn non-lineair, enkel bedoeld om herkenning van weefsel te faciliteren ipv accuraat het bronsignaal weer te geven en verschillen helaas tussen machines. De temporele informatie van stromend bloed wordt in kleur weergegeven (color/power Doppler), maar is ook niet gestandaardiseerd tussen apparaten onderling. Echokoppen met een resolutie van 15-18MHz zijn geschikt voor het onderzoek van oppervlakkige structuren, zoals arm en beenzenuwen, met een resolutie (0.3-0.08mm) die superieur is aan die van CT en MRI (1-2mm). Deze hogere frequenties zijn door signaalverlies op grotere dieptes (oa door absorptie en scattering) minder zinvol, dus voor dieper gelegen beenzenuwen zijn probes van 12-15Mhz (met dus iets lagere resolutie) het meest geschikt.

 

Er zijn enkele artefacten die specifiek zijn voor echografie en in specifieke gevallen ook klinisch van toegevoegde waarde zijn. Het terugkaatsen van de ultrasone geluidsgolven richting de probe, is voor sommige weefsels meer dan andere afhankelijk van hoek van insonatie en wordt anisotropie genoemd. Weefsels met lage anisotropie (bijv. zenuw) kunnen daarmee in de praktijk worden onderscheiden van degene met hoge anisotropie (bijv. pezen), door tijdens het onderzoek de echokop heen en weer te kantelen (pees wordt bij ongunstige hoek donker, terwijl zenuw honingraatstructuur blijft houden). Verschillen in weefseldichtheid leiden niet alleen tot echo van de geluidsgolf, maar ook in welke mate het geluid doorlaat. Dientengevolge geven weefsels met hoge densiteit (bijv. bot) geen akoestisch signaal meer door naar diepere structuren, hetgeen leidt tot een slagschaduw erachter, terwijl lage dichtheid juist lokaal verbetering geeft. Dit wordt in de praktijk benut om cystes en calcificaties te identificeren of bot als landmark voor bovenliggende spieren. Willekeurige interferentie van teruggekaatste geluidsgolven, kan leiden tot zowel toe- als afname van het door de echokop te ontvangen echosignaal en wordt ook wel ‘Speckle’ genoemd. Huid en objecten zoals een naald werken als een geluidsreflector, waardoor het echosignaal heen en weer blijft kaatsen en drogbeeld geeft van herhaling van het signaal in 1 beeld (reverberation). Om dit te vermijden is koppelingsgel nodig, die de akoestische impedantie tussen huid en probe verbetert door de bijdrage van lucht (als extra overgang) weg te nemen.

 

Overzichtsfiguur basale principes zenuwechografie

De door de echokop uitgezonden geluidsgolven kunnen op weefsel terugkaatsen (A), deflecteren (B), in meerdere richting verspreid raken (scattering, bijv. als object kleiner is dan de golflengte zoals vet in lever of thymus (C)); voorts kunnen weefsels het signaal doorlaten (D), deels of geheel terugkaatsen (E, F). Anisotropie is de weefseleigenschap die mate van geluidsreflectie determineert obv hoek van insonatie (H). Daarnaast kan voor diepte worden gecorrigeerd (H) of scherp gesteld (I). De algoritmes om het bronsignaal om te zetten naar een grijswaarden beeld zijn niet lineair (J); het combineren van signaalinformatie uit een vast aantal richtingen is een andere vorm van beeldverbetering (K).

 

 

ANNOTATIE

Teneinde goede verslaglegging mogelijk te maken is het noodzakelijk om de afbeeldingen van zorgvuldig en voldoende gedetailleerde annotaties te voorzien. De opgeslagen beelden vormen slechts momentopnames van het dynamische echo-onderzoek, goede annotaties helpen om deze informatie toch zo optimaal mogelijk te kunnen overdragen. Bij het annoteren van de plaatjes dient u tenminste het volgende te beschrijven:

1. Betreffende zenuw.
2. Zijde (links/rechts).
3. Anatomische locatie/segment.
4. Eventueel relevante relatie met omliggende structuur (met trackbal/pijltjes kan de tekst binnen de afbeelding hiernaast worden geplaatst), zoals bijv. hematoom, callus vorming, schroef en plaatwerk.
5. Bij extra opname, zoals longitudinaal, ook de andere richting of reden hiervoor vermelden.
6. De echo-apparatuur plaatst de resultaten van metingen (ellips, distance) al automatisch in het plaatje.

 

KABEL EN PROBE HYGIËNE

Er enkele belangrijke regels voor het gebruik van de echokop. De probe zelf is te vergelijken met het oog en de kabel met de n. opticus, verantwoord gebruik van beide zorgt ervoor dat de signaal en beeldkwaliteit zo lang mogelijk optimaal blijven. Bij gebruik van de echokop dienen de kabels spanningsvrij te zijn, vergewis uzelf ervan dat er geen knopen in de kabel komen of dat u er bijvoorbeeld met het apparaat overheen rijdt. Dit leidt namelijk tot kabelbreuken en belangrijke afname in het signaal naar het apparaat.

 

 

 

Aan het einde van het onderzoek kunt u met droge doeken (katoen of papier), de gel weer verwijderen en reinigt u de echokop en kabel met de speciaal daarvoor beschikbare doekjes. Vermijdt het gebruik van alcohol houden vloeistoffen, deze tasten de echokop en het omhulsel van de kabel aan.

 

 

METINGEN ZENUWECHOGRAFIE

 

Identificatie van de zenuw en metingen.

Zenuwen hebben een karakteristiek honingraatpatroon op echo (uitzonderingen zijn mn zenuwwortels, n. radialis thv spirale groeve en n. ulnaris thv sulcus).  Zorg dat u bekend bent met de (sono-)anatomie, gebruik anatomische landmarks als herkenning om te lokaliseren. Draag er zorg voor dat bij het onderzoek de zenuw steeds in het midden van het beeld staat, focus en diepte correct zijn aangepast tav ligging van de zenuw en contrast tov omliggend weefsel.

 

Er zijn verschillende echografische parameters die u kan meten, waarvan zenuwdikte de meest robuuste. Zenuwdikte is het best in transversale richting te meten (handmatig of met ellips tool) op geijkte anatomische punten in een protocol, binnen de hyperechogene rand (overgang van epineurium met omliggend weefsel), met zn aanvullende metingen bij scannen daartussen. Bij focale kalibersprong, verdenking op cyste/tumor en traumatisch letsel maakt u ook extra opnames in longitudinale richting. Dit helpt bij het vaststellen van de aard van de lesie en maakt tegelijk voor anderen (aanvrager, chirurg, etc.) inzichtelijk waar de lesie zit.

 

Parameters zenuwechografie

 

¨Zenuwdikte (cross-sectional area (CSA))              ¨Grootte van fascikels in zenuw

¨Vascularisatie van zenuw                                    ¨Echogeniciteit van de zenuw

                                                                          ¨Dikte van epineurium

 

 

Vascularisatie van perifere zenuwen is met de resolutie van huidige systemen niet zichtbaar, dus indien het aanwezig is (color/power Doppler) wordt dit per definitie als afwijkend beschouwd. De aanwezigheid van deze hypervascularisatie geeft mogelijk een indicatie van de ernst van de ziekteactiviteit, echter systematisch prospectief onderzoek hierover ontbreekt tot op heden. Echogeniciteit kan visueel (ordinale schaal) of indirect kwantitatief (semi-gecomputeriseerd) worden bepaald, maar heeft tot op heden beperkte klinisch betekenis. Er zijn indirecte aanwijzingen dat een echo-arm beeld zou kunnen passen bij inflammatie en een echorijk beeld meer bij fibrose en vervetting. Tenslotte is het epineurium ook zichtbaar op echo en kan in sommige gevallen prominent verdikt zijn (recidief CTS na release, ulnaris na transpositie en bij Lepra). Omdat het een nauwe relatie heeft met omliggend weefsel, blijft het lastig om betrouwbaar het epineurium van af te grenzen en wordt dit in de praktijk ook niet standaard aanbevolen.

 

 

	Indicaties
Mono-neuropathieën	Compressie en traumatisch
Polyneuropathieën	Erfelijk en verworven demyeliniserende vormen
Tumoren	Schwannoom, neurofibroom, ganglion, cyste
Hulpmiddel bij interventies	Lokale anesthesie, corticosteroïd injectie

 

 

 

RANDVOORWAARDEN ECHO-ONDERZOEK PERIFERE ZENUWEN

Er zijn een aantal vereisten om zenuwechografie betrouwbaar te kunnen uitvoeren:

• Zorg dat u bekend met de werking van de apparatuur en basale scanprotocollen.
• Lees de klinische vraagstelling goed door, neem een korte anamnese af en leg de patiënt rustig uit wat u gaat doen.
• Neem de tijd om de patiënt goed te positioneren en zorg voor een voldoende verduisterde onderzoekskamer met matig licht.
• Ga zorgvuldig om met echokoppen en kabels, ze zijn kwetsbaar en een van de duurste elementen van de opstelling.
• Gebruik voldoende (koppelings)gel en maak de echokop na ieder onderzoek op de correcte manier schoon.
• Tenslotte dient er technische ondersteuning te zijn, certificering voor het betreffend gebruik, service plan en koppeling met een server om de beelden centraal op te kunnen slaan.

 

Een praktische verdieping in de basisprincipes van echo-onderzoek en kennis van de anatomie is noodzakelijk om te begrijpen wat u afbeeldt. Maak u bekend met de apparatuur, probes en belangrijkste instellingen en de klinische echoprotocollen. Voor echografie van zenuwen volstaat vaak een echokop met minimaal 15 MHz (liefst 15-18MHz lineaire probes voor arm- en de distale trajecten van beenzenuwen, 12-15Mhz voor proximale beenzenuwen). Draag er zorg voor dat u het onderzoek kunt uitvoeren in een voldoende verduisterde kamer, dat vergroot het contrast en vereist minder correctie van signaal versterking zodat discriminatie van weefsel optimaal mogelijk is. In een overbelichte is dermate veel correctie nodig, dat het weergegeven signaal op het beeld van de monitor van het echo-apparaat verzadigd is, waardoor goed onderscheid lastig is. Gebruik voldoende ruim echo-gel, zodat koppeling tussen probe en het te onderzoeken lichaamsdeel optimaal is om het ultrageluid in het weefsel te laten komen. Verantwoord gebruik van echokop en kabels zorgt ervoor dat de signaal en beeldkwaliteit zo lang mogelijk optimaal blijven. Zorg ervoor dat kabels netjes spanningsvrij ophangen. Vermijdt het gebruik van alcohol houden vloeistoffen, deze tasten de echokop en het omhulsel van de kabel aan. Reinigt de echokop en kabel met de speciaal daarvoor beschikbare doekjes.

Net als voor ieder ander apparaat op de functie-afdeling, dienen deze technisch gekeurd te zijn voor het betreffende medische gebruik. Daarnaast dient er ook technische ondersteuning te zijn en serviceplan (storingen, updates en onderhoud). De beelden dienen ook centraal op een server opgeslagen te worden, omdat lokale opslag niet voldoet aan de vereiste voor kwaliteitsborging (verplichte opslag is minimaal 15j). Hiervoor is het wenselijk dat er een vaste koppeling is met het netwerk binnen het ziekenhuis.

 

SCANTECHNIEKEN EN BEDIENING

 

Uitleg patiënten

Leg vooraf aan het onderzoek aan de patiënt uit wat u gaat doen en tijdens onderzoek waar u naar kijkt, dit vergroot het begrip en faciliteert de uitvoering van het onderzoek. U kunt bijvoorbeeld bij het 1e anatomische evaluatiepunt de zenuw en onderscheid met omliggend weefsel laten zien, voorts dat het mogelijk is om hem over een langer traject te vervolgen. Het echobeeld spreekt patiënt vaak meer tot de verbeelding dan de curves van bijvoorbeeld het EMG; toon begrip en vermijdt technische termen.

 

 

 

 

 

Positionering

Positioneren van de patiënt is het belangrijk om zowel uzelf als de patiënt te ontlasten, zo kunt u effectiever werken en voorkomt u overbelasting. Zorg dat het bed op de juiste hoogte staat, het echo-apparaat binnen handbereik en de patiënt in een ontspannen houding voor het specifieke scanprotocol. Enkele praktische voorbeelden: u laat de patiënt op een stoel zitten naast en armen rustend op het bed voor CTS, in zijligging op het bed voor ulnaropathie. Voorkom dat u veel moet reiken en dat de schouders van patiënt niet te veel belast worden (zorg desnoods middels kussens voor ondersteuning).

 

 

Draag er zorg voor dat u het onderzoek kunt uitvoeren in een voldoende verduisterde kamer, dat vergroot het contrast en vereist minder correctie van signaal versterking zodat discriminatie van weefsel optimaal mogelijk is. In een overbelichte is dermate veel correctie nodig, dat het weergegeven signaal op het beeld van de monitor van het echo-apparaat verzadigd is, waardoor goed onderscheid lastig is.

 

 

Hanteren echokop en bediening apparaat.

Naast positionering (patiënt, apparaat en echografist), zijn er enkele vaste stappen voor het hanteren van echokop (inclusief kabel en gel). Iedere echokop heeft een markering, die overeenkomt met 1 zijde van het beeld om oriëntatie te standaardiseren. Het is raadzaam tussen verschillende onderzoeken en bij wisselen tussen links en rechts dezelfde indeling voor de probe te hanteren. Houdt de echokop tussen duim en wijsvinger, zodat de pinkmuis en pols kunnen rusten op het te onderzoeken lichaamsdeel. Dit geeft niet alleen haptische feedback in ruimtelijke oriëntatie, maar zorgt ook voor een robuuste houding om ontspannen te kunnen scannen en opnames te kunnen maken (losse afbeeldingen, panorama of filmpjes). Gebruik ruim met gel op de onderzijde (scandeel) van de probe en smeer tevens deel uit over het te scannen traject. De kabel kan hierbij om de pols danwel nek (bij voldoende lengte) gelust worden.

 

 

 

 

Let bij de bediening van het echo-apparaat en de echokop op een aantal basale instellingen:

1. Selecteer juiste echokop (indien er meerdere op zitten) en preset (gericht op echografie oppervlakkige structuren, zoals ‘MSK superficial’).
2. Pas de diepte (depth) en ‘focus’ steeds actief aan op de ligging van de zenuw tov omliggende weefselstructuren.
3. Adaptief scannen, waarbij stand van echokop bij het volgen van zenuw over het scantraject (bijv. pols tot oksel) steeds wordt aangepast zodat men deze loodrecht blijft insoneren en zn het contrast aanpast (bijv. minder verzadigd) icm de items onder punt 2 om de zenuw steeds zo optimaal mogelijk af te beelden.
4. Bij twijfel over aard van het in beeld gebrachte weefsel, kan naast het dynamisch vervolgen (bijv. naar proximaal om pees van zenuw te onderscheiden) ook Color Doppler worden ingezet (bijv. om naburig bloedvat en zenuw van elkaar te onderscheiden voor begrenzing bij het opmeten van zenuwdikte).
5. Met de “freeze” knop kan een afbeelding worden vastgelegd, maar met de trackbal van de meeste echo-apparaten is meestal ook nog een stukje terug te spoelen indien het beeld bij het indrukken van de knop net wat minder scherp is geworden.
6. Voor het meten en annoteren zijn er niet alleen vaste knoppen, maar ook programmeerbare instellingen (handmatig (manual), ellips, afstand (distance) in bijv. verschillende eenheden (cm of mm), toetsenbord en preset van specifieke tekstlabels (bijv. links/rechts, medianus, carpale tunnel/onderarm/bovenarm, etc.)).
7. Er is een aparte knop voor opslag, soms zijn er meerdere die programmeerbaar zijn (1 voor afbeelding en 1 of 2 voor videoloop al dan niet met afbeelding).

 

 

 

Scantechnieken en herkenning zenuw

Zorg dat u bekend bent met de (sono-)anatomie, gebruik anatomische landmarks als herkenning om te lokaliseren. Zenuwen hebben op echobeeld een typisch patroon:

1. Transversaal een honingraatpatroon wat overeenkomt met de fascikels.
2. Longitudinaal een buisvormige structuur met een gelamelleerd patroon (vergelijk met spoorbanen).

 

Uitzonderingen op dit karakteristieke patroon zijn de n. ulnaris midsulcus en n. radialis thv spirale groeve, omdat vezels daar anders getroffen worden zijn hier vaak echo-arm. Voorts ontbreekt in de plexus nog het fasciculaire patroon en zijn de elementen op echo ook vaak echo-arm. Vervolg de zenuw om dynamisch te discrimineren van bijvoorbeeld een pees, indien u hem kwijt bent gaat u terug naar laatste plek waar u hem goed scherp in beeld had.

 

 

LITERATUUR

 

BOEKEN

Handzame literatuur:

• Neuromuscular ultrasound. Francis Walker. Elsevier Saunders, 2011; ISBN: 1437715273.

 

• High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. Peer & Bodner. Springer 2010; ISBN: 3642080367.

 

• Atlas of Peripheral Nerve Ultrasound: With Anatomic and MRI Correlation. Peer & Gruber. Springer, 2013; ISBN: 3642255930.

                       

• Focal Peripheral Neuropathies: Imaging, Neurological, and Neurosurgical Approaches. Penkert, Böhm, Schelle. Springer, 2015; ISBN: 3642547796.

 

• Focal Ultrasound Evaluation of Focal Neuropathies: Correlation with Electrodiagnosis. Demos medical pub, 2013; ISBN: 1936287676.

 

• Atlas of Anatomy of the Peripheral Nerves: The Nerves of the Limbs. Springer, 2017; BSN: 3319430882.

 

Algemene en andere informatiebronnen:

• Leerboek klinische neurofysiologie. Bohn Stafleu van Loghum, 2014; BSN: 9036803632.

 

• Fotografische atlas van de praktische anatomie. Walter Thiel. Springer (Bohn Stafleu van Loghum); BSN: 9000105546.

 

 

 

ARTIKELEN

 

Diagnostische studies

CTS

• High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Visser et al.; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jan;79(1):63-7.

 

• Carpal tunnel syndrome: clinical and sonographic follow-up after surgery. Smid and Visser; Muscle Nerve. 2008 Aug;38(2):987-91.

 

• The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Hobson-Webb et al.; Clin Neurophysiol. 2008 Jun;119(6):1353-7.

 

• Relationship between intraneural vascular flow measured with sonography and carpal tunnel syndrome diagnosis based on electrodiagnostic testing. Evans et al.; J Ultrasound Med, 2012. 31(5): p. 729-36.

 

• Does measuring the median nerve at the carpal tunnel outlet improve ultrasound CTS diagnosis? Paliwal, et al.; J Neurol Sci, 2014. 339(1-2): p. 47-51.

 

• The significance of ultrasonographic carpal tunnel outlet measurements in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Csillik et al.; Clin Neurophysiol, 2016. 127(12): p. 3516-3523.

 

• Utility of maximum perfusion intensity as an ultrasonographic marker of intraneural blood flow. Borire et al.; Muscle Nerve. 2017 Jan;55(1):77-83.

 

• Neuromuscular ultrasound in patients with carpal tunnel syndrome and normal nerve conduction studies.Aseem et al.; Muscle Nerve, 2017. 55(6): p. 913-915.

 

Ulnaropathie

• Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Beekman et al.; Muscle Nerve. 2004 Aug;30(2):202-8.

 

• Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Beekman et al.; Neurology, 2004. 62(5): p. 767-73.

 

• Van Den Berg, P.J., et al., Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve, 2013. 47(6): p. 849-55.

 

• Frijlink, D.W., G.J. Brekelmans, and L.H. Visser, Increased nerve vascularization detected by color Doppler sonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow indicates axonal damage. Muscle Nerve, 2013. 47(2): p. 188-93.

 

• Which ultrasonographic measure has the upper hand in ulnar neuropathy at the elbow? Pompe and R. Beekman; Clin Neurophysiol, 2013. 124(1): p. 190-6.

 

• Diagnostic accuracy of ultrasonographic and nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Omejec et al.; Clin Neurophysiol, 2015. 126(9): p. 1797-804.

 

• Cheng, Y., et al., Doppler sonography for ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 2016. 54(2): p. 258-63.

 

Peroneus neuropathie

• High-resolution sonography of the common peroneal nerve: detection of intraneural ganglia. Visser; Neurology. 2006 Oct 24;67(8):1473-5.

 

• High-resolution ultrasound as a diagnostic adjunct in common peroneal neuropathy. Lo, Y.L et al.; Arch Neurol, 2007. 64(12): p. 1798-800.

 

• Clinical and electrodiagnostic correlates of peroneal intraneural ganglia. Young et al.; Neurology, 2009. 72(5): p. 447-52

 

• Diagnostic value of high-resolution sonography in common fibular neuropathy at the fibular head. Visser et al.; Muscle Nerve. 2013 Aug;48(2):171-8.

 

• Ultrasound and neurophysiological correlation in common fibular nerve conduction block at fibular head. Tsukamoto et al.; Clin Neurophysiol, 2014. 125(7): p. 1491-5.

 

• Ultrasound versus MRI in common fibular neuropathy. Bignotti et al.; Muscle Nerve, 2017. 55(6): p. 849-857.

 

Polyneuropathie

• Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies. Goedee et al.; Neurology. 2017 Jan 10;88(2):143-151.

 

• A comparative study of brachial plexus sonography and magnetic resonance imaging in chronic inflammatory demyelinating neuropathy and multifocal motor neuropathy. Goedee et al.; Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1307-1313.

 

• Nerve sonography to detect peripheral nerve involvement in vasculitis syndromes. Goedee et al.; Neurol Clin Pract. 2016 Aug;6(4):293-303.

 

Reviews

• Diagnostic accuracy of ultrasonography vs. electromyography in carpal tunnel syndrome: a systematic review of literature. Roll et al.; Ultrasound Med Biol, 2011. 37(10): p. 1539-53.

 

• Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Beekman and Visser; Muscle Nerve. 2003 Jan;27(1):26-33.

 

• Doppler sonography for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review. Vanderschueren et al.; Muscle Nerve. 2014 Aug;50(2):159-63.

 

• Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a critical review. Beekman et al.; Muscle Nerve. 2011 May;43(5):627-35.

 

• Ulnar Nerve Cross-Sectional Area for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis of Ultrasonographic Measurements. Chang et al.; Arch Phys Med Rehabil, 2018. 99(4): p. 743-757.

 

• Neuromuscular ultrasound in common entrapment neuropathies. Cartwright, and Walker Muscle; Nerve, 2013. 48(5): p. 696-704.

 

• High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy--a review of the literature. Goedee et al.; Eur J Neurol. 2013 Oct;20(10):1342-51.

 

• New technologies for the assessment of neuropathies. Gasparotti et al.; Nat Rev Neurol, 2017. 13(4): p. 203-216.

 

• Nerve ultrasound in polyneuropathies. Telleman et al.; Muscle Nerve. 2018 May;57(5):716-728.

 

• Nerve ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of neuropathy. Goedee et al.; Curr Opin Neurol, 2018. 31(5): p. 526-533.

 

• Ultrasound and MRI of nerves for monitoring disease activity and treatment effects in chronic dysimmune neuropathies - Current concepts and future directions. Decard et al.; Clin Neurophysiol, 2018. 129(1): p. 155-167.

 

• Neuromuscular ultrasound of the brachial plexus: A standardized approach. Baute et al.; Muscle Nerve. 2018 Nov;58(5):618-624.

 

 

PROEFSCHRIFTEN

 

https://www.gildeprint.nl/flippingbook/4288-high-resolution-ultrasound-in-diagnosis-of-polyneuropathies/

 

 

Websites

http://www.ispni-iccnu.org